變態心理學：7.2 神經性貪食_德博拉 C.貝德爾等

埃莉莎21歲，身高5尺10寸，第一次來進食障礙治療中心時體重144磅（BMI=20.7kg/m2）。她說自己暴飲暴食和自我導吐已有4年，從未治療過。她暴飲暴食的高發時段是在晚上，她關上廚房的百葉窗，用她自己的話說就是「進入了瘋狂狀態」。一次典型暴食包括吃掉一加侖[1]的冰淇淋、直接從袋子裡倒出的干麥片，有時還有一整包餅乾。然後她就從甜食轉向鹹食，吃薯條及一切她能找到的東西。去年，因為想要控制體重，她開始服用瀉藥。一開始，她只是從健康食品店買一些草藥，但很快就換服強效瀉藥了。起初她按推薦劑量服用，後來為了達到渴望的效果就服用得更多。埃莉莎在尋求治療的數月前丟掉了工作，基本待在父母家裡足不出戶。她每天暴飲暴食然後自我導瀉達20餘次，每晚服用瀉藥達70多片。由於她用物體抵進喉嚨導吐，現在她的喉嚨裡有大面積的潰瘍和刮傷。她已經因脫水進過急救室兩次了。其中一次的血檢顯示她有危險的低鉀。身體稍稍穩定一些後，她獲准參加進食障礙的部分住院治療項目。埃莉莎不僅很難執行醫院裡禁止吸煙的規定，還常常在白天就從治療機構消失。她的面前有兩個選擇，要麼遵守治療，要麼就得出院，她選擇了離開。而兩天後，埃莉莎又因脫水、心律不齊和血鉀低再次來急診。這一次她在醫院樓裡被監控起來，然後被轉介到進食障礙住院治療項目。

與神經性厭食不同，神經性貪食（bulimia nervosa；見「DSM-IV-TR：神經性貪食」）是一種無形的進食障礙，因為這種病的患者往往是正常體重或超重。它的特點是暴食和補償行為的反覆發作，那些補償性行為旨在消除暴飲暴食的影響並防止體重增加。暴飲暴食就是在短時間內快速吃掉異常大量的東西。它不像簡單的飲食過量那樣，暴食的標誌性特點是感覺自己失去了控制。一旦開始就抑制不住暴飲暴食，或者即使早就飽了患者仍無法控制自己的進食發作。一些患者談到了一種恍惚狀態或者叫「暴食模式」，指在進食期間好像其他所有的事都不存在了。患者通常因為食物吃光、被其他人阻止或有極度要清除吃進的東西的感覺才會結束暴食過程。

DSM-IV-TR　神經性貪食

神經性貪食以暴飲暴食的反覆發作為標誌，特點就是在一段不連續時間內（比如兩個小時之內）的進食，這會比大多數人在相同時間和相同情況下的進食量大得多。患者在進食時會有一種失控感，而且還會陷入為了防止體重增加而反覆發作的補償行為。這些行為可能包括：

·自我導吐

·瀉藥、利尿劑、灌腸劑或其他藥物的濫用

·禁食或過度運動

暴飲暴食和補償行為必須在連續3個月內平均每週至少出現兩次，而且這些行為不能只見於神經性厭食發作期間。

神經性貪食有兩種亞型：

·在清除型中，患者會有規律地進行自我導吐或使用瀉藥、利尿劑和灌腸劑。

·在非清除型中，患者會禁食和過度運動，但不會有規律地清除。

我們很難測量暴食的卡路里水平。多數人認為暴食的最小量也有1000卡路里左右——但在一些案例裡，患者可能會吃進去2000卡路里。神經性貪食的判斷可以看其是否比同情境下正常人的食量多。最重要的是在過量進食的同時是否有失控的感覺。實際上，一些人——尤其是神經性厭食患者在極少量進食時也會有失控感。比如，一些神經性厭食患者會在只吃了兩塊餅乾時就說他們暴食了。主觀暴食指的是只吃了常規或更小量的食物（如，一塊餅乾）就感到自己的進食失控了。而客觀暴食則不同，客觀暴食是吃了異常多的食物並感覺到進食失控。

暴飲暴食的方式也各不相同。頻率可以是偶爾、每週幾次甚至每天20～30次。有些人陷入了暴食-清除循環模式的生活。對埃莉莎來說，很明顯晚上是她暴飲暴食的高發時段，然後她就陷入了暴食又清除的惡性循環中出不來。

補償行為（compensatory behaviors）是能用來抵消暴食影響或防止體重增加的任何方法。防止體重增加的補償行為有自我導吐、瀉藥和利尿劑濫用，或其他如禁食、過度運動等。神經性貪食的清除型包括那些自我導吐、導瀉或使用利尿劑等方法的人。而非清除型的個體則是通過禁食和過度運動來消除暴食的影響的。值得注意的是，有些人在沒有暴食時也會出現清除行為（見第7.3節）。在消除暴食後果的過程中，補償行為僅僅部分有效。如上所述，神經性貪食患者通常為正常體重或超重。暴食中的大量卡路里被身體吸收，並導致體重增加。實際上，瀉藥是無效的補償行為。因為它作用於結腸（在所有營養經胃和小腸吸收之後），只能消除卡路里攝入量的5%。所失去的大部分是水和電解質（比如鉀），這也就是瀉藥濫用如此危險的原因。神經性貪食除了那些核心症狀外，還存在很多其他生理及心理特徵。有一些與神經性厭食患者的特徵相似，但有一些則區別明顯。表7-4列出了神經性貪食的附加臨床特徵。

7.2.1　神經性貪食的流行病學與病程

我們難以確定患神經性貪食的確切人數。由於覺得恥辱和羞愧，許多患者都隱瞞自己的行為。最近的研究估計表明，在西方國家，女性的患病率約為1%～3%，男性的患病率約為0.1%～0.3%（Hoek et al.，2003；Hudson et al.，2006）。如果也包括神經性貪食的閾下形式的話，那麼患病率的估計數將接近5%～6%。這個比例可能更接近實際情況，因為在DSM裡對神經性貪食的頻率和持續時間的判斷過於武斷。換句話說，即使一個人不能滿足所有的診斷標準，但任何的暴食和清除行為都是不健康的，且存在潛在危險。

神經性貪食的發病率在上升嗎？幾乎沒有數據來解釋這個問題，但生於1960年之後的人都有患此病的極高風險（Kendler et al.，1991），這說明神經性貪食是比神經性厭食更具「現代特徵」的現象。一些人認為神經性貪食是一種比神經性厭食更易受文化影響的綜合征（Keel et al.，2003），反映了從20世紀60年代以來以瘦為美的文化趨勢。神經性貪食在城市中比農村地區更為常見（Hoek et al.，1995）。這表明環境暴露、社會學習或信息傳遞對於患上此病都起著重要作用。許多患者指出她們的第一次清除想法來自她們讀到的某些東西或甚至是來自她們摔跤隊的男友！然而，事實上所有的年輕女孩都會在某些時刻接觸到這種信息，但為什麼僅有5%左右的人患上此種障礙？本節將從遺傳角度來探討這個問題。

誰會得神經性貪食呢？他們發病期間和康復後的生活又是怎樣的呢？和神經性厭食一樣，神經性貪食的患者中女性比男性高9倍。這種障礙的典型發病時間比神經性厭食稍晚——在青春期的中期到後期或是成年早期，甚至更晚一些也不罕見。

神經性貪食的患者雖然不像神經性厭食患者會伴隨著體重減輕那樣嚴重的生理併發症，但患者通常也會報告自己有一些生理症狀，比如疲勞、嗜睡、腹脹及腸胃問題等。這種障礙是對身體的折磨。頻繁的嘔吐會導致牙釉質流失、腮腺（唾液腺）腫大以及手背上長老繭[羅素標記（Russell』s sign），見圖7-1]（Mitchell et al.，1991）。頻繁的濫用瀉藥會導致水腫（身體腫脹）、體液流失，以及因此引發的脫水、電解質異常、嚴重的代謝問題和正常腸道功能的永久性損害（Mitchell et al.，1991）。

圖　7-1　羅素標記為以手指入喉誘發嘔吐而引起的指關節刮傷

神經性貪食患者死亡率很低，僅有0.5%（Keel et al.，1999）。一個為期10年的研究發現，10年後11%的個體滿足神經性貪食的所有診斷標準，18.5%的個體符合非特定進食障礙診斷標準（也就是說，他們的進食模式異常，但不符合DSM裡明確規定的某種進食障礙的診斷標準）。約有一半或2/3的患者最後會得到全部或部分緩解（Herzog et al.，1999；Keel et al.，1997，1999）。

[1]1加侖=3.78541×10-3立方米。——譯者注

7.2.1 神經性貪食的流行病學與病程

7.2.1　神經性貪食的流行病學與病程