第12節

　　接下來幾年的時間，美國醫學會便再三對抗美國聯邦貿易委員會所作出的判例，最終才又得以推翻該項判決。不過，醫界許多人仍沒有忘記之前的裁決，他們提出警告說，醫藥的私有化會在其他的人體組織市場造成類似的問題。他們憂心，商業壓力會誘使醫生提供不必要的治療。
　　而在堪薩斯州的血液銀行爭取販賣商業捐血人血液的權利的同時，阿肯色州的矯正司則跟製藥公司和醫院簽訂協議，販賣那些從囚犯身上取得的血漿。這個方案有助於補貼監禁囚犯的費用，同時還能增加阿肯色州的血液供應量，可沒想到的是，最後付出的代價卻很高。因為在監獄體制裡，篩檢捐血者血液質量的誘因很低，於是在實施該體制的30年間，阿肯色州的血液導致了肝炎的爆發，也導致了艾滋病毒的早期傳播。其中阿肯色州血液的最大買家之一是加拿大的一家血液供應公司，這家公司隱匿血液來源，以增加血液銷量。而世界各地的買家在不知道血液來源的情況下，進口了帶有疾病的血漿，受感染的血液最遠波及日本、意大利、英國。
　　最後，美國與加拿大出台法規來限制這種做法，而且終於在1994年，也就是禁止器官販運統一法通過將近10年後，阿肯色州成為美國最後明確規定販賣囚犯血液屬違法的一個州。根據後續調查保守估計，光是加拿大境內，約有1000人因受感染的血液而感染艾滋病毒，另有20000人罹患C型肝炎。
　　如果從世界其他地方的情況來看，哥拉浦發生的事情其實並非是反常現象，而只是回歸到了早期的血液醜聞上。只要有某個地區缺血，就很容易會發現，缺血問題波及整個醫療體制。即便是在亞德哈犯下一連串罪行之後，極端的缺血狀況同樣足以充分誘使其他類型的犯罪陰謀興起，從而提高整體供應量。今天，問題不單發生在上鎖的門後面，也會發生在大街上。
　　大衛的孩子出生的那家公立醫院，起碼看起來合乎規範。然而，私人診所可就沒有受到這樣的限制了。哥拉浦只有3家公立醫院，民眾要是有一點錢，想獲得更快，但不見得更好的醫療服務時，就可以去私人診所看病。
　　哥拉浦的醫療基礎設施像是個大雜燴，摻雜了不公開的秘密診所以及私立醫院，宣傳著廉價藥物的廣告一排排地貼在每一個街區，如籐蔓般有機蔓生，攀爬交通標誌的柱子和路燈。從絕對數量來看，哥拉浦販賣的藥物總量超過了新德里。這是由於哥拉浦鄰近尼泊爾邊界——而尼泊爾醫院的情況比印度還要糟糕，因此走私者和患者會攜帶大量藥物回到尼泊爾。
　　不過，雖然公立醫院提供的醫療服務大同小異，但與私人診所的質量卻有天差地別。聲譽優良的診所門外，有許多包著頭巾的農夫及其瘦削虛弱的妻子大排長龍，隊伍甚至長到要繞著街區排。他們會排上一整天，只為了得到受人敬重的臨床醫師看病的機會。至於其他診所，常常一天連吸引一位患者都困難重重。因此也可以想像，在許多情況下，醫院還有可能為了搶患者而訴諸暴力。
　　典型的例子就是凱達·奈斯，他一生大多住在喀瓦漢（Kutwahan）這個小村子裡，在一小片土地上種植稻米、芒果和香蕉。六十多年的辛勤工作，使得他的臉龐歷經風霜，佈滿皺紋。他的3個兒子都已經前往遙遠的孟買當建築工人，每個月會把一小筆錢寄回家鄉，貼補家用。奈斯生活節儉，還會儲藏東西，以備將來老得無法耕作田地時使用。我跟這位飽經風吹日曬的黝黑農夫會面時，他穿著白色的長纏腰布，戴著被太陽曬到褪色的頭巾。他的雙手因老邁而多瘤節，眼神卻精力充沛得有如年輕人。
　　他身體有很多毛病，每個月都要坐破舊的公交車去哥拉浦一趟。他的醫生查克拉潘尼·潘迪（Chakrapani Pandey）是一位在美國巡迴演講中最常見到的知名講師，但一生都在服務窮人，還在哥拉浦市中心經營一家診所，大量補貼窮人的醫藥費。他是哥拉浦最受人敬重的醫師中的其中一位。每天早上，在診所開門營業的3小時前，患者就會開始排隊，等候接受他的醫療服務。
　　2009年3月的某天，奈斯照例在公車站搭了電動三輪黃包車，去往潘迪的診所，但沒料到司機卻另有盤算。待奈斯一坐上後座，兩名牙齒有檳榔漬、表情凶狠的壯漢便跟他說，他們要帶他去看更好的醫生。他們跟奈斯說：「潘迪不知道自己在做什麼，席拉醫院的人比較厲害。」而當他試圖反抗時，那兩個男人抓住了他的手臂，壓制住他。奈斯大喊救命，但沒有人聽見。
　　席拉醫院跟許多新設立的私人診所一樣，專為離鄉背井的勞工提供醫療服務。醫院建築高達四層，內有候診室和手術室，提供各種一般性醫療服務，不過這裡也跟哥拉浦的其他地方一樣，經常發生血液不足的狀況。
　　奈斯說，他被拖到醫院前的混凝土坡道，最後不得不進了醫院，被迫在櫃檯付了費用。然後，那兩個男人把他拖到一間有鐵門的隱秘小房間裡。他一臉氣憤地說：「那裡有4個男人，他們分別壓住我的四肢，我無法反抗。」其中一位助手把針插進他的手臂，然後把一品脫血液抽到了玻璃容器裡。抽血完畢後，他原本白色的長纏腰布上都沾了血，接著他們給了他一份泌尿感染處方簽，就把他丟到了街上。一路上，他因為一直奮力逃脫，加上過度失血，所以呈半昏迷狀態。在將近一個小時後，他的腳才有了力氣。終於站起來後，他叫了黃包車，前往潘迪的診所。
　　此時，身材高壯、表情和藹的潘迪，就坐在巨大的鐵桌後方，天花板上的燈靠一條細細的白色電線懸掛著，那燈的高度低於他的眼睛。房間內唯一的奢侈品就是一台巨大的冷氣機，猛吹出寒冷的空氣，讓診所的溫度接近北極。當我一提到奈斯的名字，潘迪的臉色一沉，壓低聲音。
　　「你看到診所外面在大排長龍吧，在哥拉浦，每一個人都知道我是很受歡迎的醫生。但是，我一天至少要損失3名患者，我的患者被其他醫院的中介拉走，那些醫院想要增加業務量。」他還說，哥拉浦的醫院不僅在血液供應方面相互競爭，還會爭奪屍骨未寒的患者屍體。他們僱用出租車司機和手段不高明的惡棍，監視其他診所，把患者帶去那些付佣金的醫院，有時會用暴力手段脅迫患者去。他說，有一次他還抓到了一個中介，對方跟他說，如果找到了可能付給醫院大筆費用的痛苦患者，佣金最高可達3000盧比，相當於75美元。這一大筆錢足以讓坐出租車這件事變得危險重重。
　　「奈斯碰到的情況是血被偷了，但誰知道那些人還會做出哪些事情。」他說。或者，說實在的，還有哪些罪行是打著醫學的名義犯下的？
　　
　　第八章　臨床勞工小白鼠
　　
　　我是勃起功能障礙界的葉格，或可說是眾多葉格的其中一位。
　　2005年夏天，我剛從威斯康星大學麥迪遜分校的人類學研究所畢業，微薄的助學金就要用光了，我不僅沒保險，還欠了學生貸款。對於像我這樣成千上萬的美國學生而言，要輕鬆賺一筆錢，其中一個方法就是報名參加藥物試驗，成為小白鼠。而麥迪遜便是美國為數不多的主要臨床試驗中心之一。要把我的身體租出去很容易，只消瀏覽地方週報的分類廣告欄，伴遊和床伴徵人廣告旁邊就是了。
　　這份差事跟賣淫很像，酬金實在誘人，3200美元啊，至少科文斯（Covance）在自家網站上是這麼廣而告之的，似乎是一筆好買賣。科文斯是一家當地的契約型研究機構，代表各大製藥公司進行臨床試驗，我只要當小白鼠幾個星期，賺的錢就能抵過以前工作3個月的薪水。而要試驗的藥物是重組威而剛配方的新藥，威而剛是史上最熱賣的藥物之一。
　　當時，研發出威而剛的輝瑞大藥廠完全掌控了勃起功能障礙市場，但拜耳藥廠也想分一杯羹，於是便稍微重組了威而剛的配方，推出了勃起增強藥。業界稱這種藥為「同質藥」（me too drug），其基本藥理特性跟市面上既有藥物相同，但當中的差異，又足以另行申請專利資格。不過，即使是同質藥，仍得清除法規上的障礙，因此拜耳藥廠僱用了科文斯臨床研究機構進行臨床試驗。在經過簡短的篩選過程後，科文斯僱用了我和另外30個男人，花4個週末的時間共同在實驗室吞下大量的壯陽藥，幫自己的槍上膛。
　　當然了，他們之所以會付錢給我，是因為臨床試驗一點也不安全。2006年，有8個人志願參與為期一周的TGN1412研究，TGN1412是一種正在實驗中的藥物，用於治療類風濕關節炎和白血病。但在服用第一劑藥物的數分鐘內，便有6個男人嘔吐，接著失去意識。倫敦北威克公園醫院（Northwick Park Hospital）的人員趕緊把他們送到創傷中心，多位醫師確認是多重器官衰竭症狀，雖然最後救回了他們的性命，但是他們的免疫系統因此而受到不可逆的損害，其中一人甚至失去了腳趾和手指，還有一人最後罹患癌症，可能就是TGN1412所引起的。
　　1999年的費城案，危險程度就更高了。當時傑西·蓋爾辛格（Jesse Gelsinger）正在接受第一批雞尾酒基因療法，可是5天後就死亡了，當時他年僅18歲。基因療法是針對患者基因組成裡的特定變異，將壞基因換成好基因，因此很有可能可以治療遺傳疾病。假如該藥物有效，就等於是在全新醫療領域跨出了革命性的第一步。然而，他的死亡引起了寒蟬效應，媒體給整個基因療法領域判了死刑，大有可為的科學探究方向，也因大眾的怒氣而就此告終。他的死亡同時也震驚了美國食品暨藥物管理局和投資者，足足10年後，才有另一個基因療法臨床試驗向前邁進。那次試驗引起的餘波，讓當代所有其他醫學實驗都受到了影響，導致新藥研發的危險度增加。要是藥物研究出了問題，不但會有人死掉，就連數十億美元的投資也會突然間付諸流水。
　　不過，一劑配方重組的威而剛似乎沒那麼危險。畢竟，世界各地已有數百萬人在使用威而剛。當天我去城外一棟外觀矮寬的單層建築報到，穿過氣鎖門，一位護士幫我簽到，告訴我要把旅行袋放在哪裡，然後在我的脖子上掛了相片識別證。我穿越了充滿強烈乳膠味和消毒液氣味的走廊和交誼廳，遇到了一些三十多歲的男人，他們是參加另一項研究的人，臂彎裡有沾了血的小片紗布，繃帶看似微型模型裡的日本國旗。
　　一小時後，最後幾位參加樂威壯試驗的人終於到了，護理長帶領志願者進入餐廳，說明宿舍規定。
　　一、上廁所前，須經許可。膀胱裡細微的變化，可能會影響樂威壯的代謝率。
　　二、抽血時要準時出現，不容許有例外。一天要抽血19次。
　　三、禁止喝酒、性交、咖啡因、藥物、色情片、運動。其實，除了讓身體處理藥物外，我們實際上所做的事情是愈少愈好。
　　四、若有任何不尋常的副作用，請立即呈報。
　　「基本上就是餵食和抽血的研究。」護士這麼告訴我們，「我們要研究藥物會停留在你們的體內多久，我們不用知道你們是不是有……嗯……我們不用知道藥物是否達到了效用，除非發生不正常的狀況。」我們認為背後的涵義是，她不在乎我們是否勃起，這讓我們鬆了一口氣。說明結束後，我們陸續走出會議廳，我坐在一台巨大電視機前方的沙發上，跟參與同一研究的其他成員握手問好，發現至少有一半的人是靠藥物試驗維生。
　　其中一位職業小白鼠叫法蘭克，他是個44歲的退伍軍人，從佛羅里達州搭巴士來到這裡，參加過的臨床試驗有將近有50個。他穿著藍色的運動褲和褪色的冠軍T恤，這套軍人運動服的舒適度勝於時尚度。他跟我說，通過試驗的訣竅在於，對於微不足道的不舒服，要保持冷靜。如果問題變得很嚴重，你自己自然會知道的。
　　他告訴我，有一次，他看見某個人在第一次抽血時就陷入恐慌。那個試驗對像開始大喊說，雞尾酒實驗療法讓他的手臂發燙，他想要出去。護士當場表明他有選擇離開的權利，只不過他的津貼必須沒收。最後，那位患者跑掉了。不過，法蘭克決定堅持下去。這麼輕鬆就能賺到的錢，他才不要放棄。他們幫他注射藥物，他的確也有發燙的感覺，就跟他前面的那個傢伙一樣。可是，他沒有陷入恐慌，心甘情願承受。
　　幾天內，醫生取消研究，把化合物送回實驗室，要重新進行配方。「覺得好像是不正當的買賣，堅持下去的人只在診所裡待了幾天，就拿到了為期30天研究的費用。」他這麼跟我說，還露出得意的微笑。他不知道自己的身體是否有受損，但是堅持下去的收穫，就是8000美元輕鬆入袋。
　　如果這是不正當的買賣，那麼又該算是哪種不正當的買賣呢？在進行藥物試驗時，試驗對象的工作方式與傳統方式不同，甚至有許多人在談及自己接受的實驗時，都將其當成意外之財看待。不過，雖然他們並沒有在積極工作，但是這並不表示他們沒有提供寶貴的服務給藥物公司。這些接受試驗的小白鼠所提供的產品，雖然不是來自於生理或心理上的努力，卻也可能很危險，同時又很耗時。社會人類學家凱瑟琳·渥比（Catherine Waldby）和瑪琳達·庫珀（Melinda Cooper）也曾仔細思考這個議題，最後發明了「臨床勞工（clinical labor）」這個詞彙，用來描述法蘭克這種人為了維生而從事的不太是工作的工作的人。但要是沒有他們的寶貴貢獻，整個製藥產業就會逐漸停擺。
　　可是，如果是站在藥物產業的官方立場來看，其實不應該有臨床勞工的存在。志願參與藥物研究，也和世上所有其他的人體市場一樣，都摻雜了利他主義和營利表現。雖然藥物公司心不甘情不願地補償人們在臨床試驗裡所耗費的時間，但卻也一再重申當小白鼠並不是工作，而是捐贈的行為。
　　不過，這依舊無法阻止美國將近15000人參與藥物試驗，用來賺取一大部分的所得。美國國稅局也不把這件事視為問題，樂於對公司所支付的現金徵稅。
　　這種參加藥物試驗的工作方式，不同於在血汗工廠裡工作、提供會計服務或賣淫等，一般而言，試驗對像其實什麼事情也不用做，製藥公司只不過是租用他們的身體，研究人體代謝過程。實驗室付錢買試驗對像參加試驗所耗費的時間，並針對參加測試的人的身體健康有可能面臨的嚴重風險，給予補償。
　　而站在數據質量的角度來看，依賴職業小白鼠會是一個大問題。為獲得最佳結果，醫生必須盡可能隔絕許多變數，因此如果試驗對像參加完一個試驗後又接著參加另一個的話，體內會累積了一堆實驗性的不明化合物，那就會造成問題。長期參加各種藥物試驗的小白鼠，其體內有可能會變得習慣處理藥物，免疫系統也可能會產生一般人不會有的怪異反應。因此，在理想的環境中，試驗對像應該要很少或先前並未接觸過藥物。在最理想的藥物試驗中，試驗對像要完全未接受過治療，真正達到毫無病歷可言的程度。試驗對象的藥物治療記錄越是空白，藥物公司就越能夠把他們的身體數據化為金錢。
　　職業小白鼠通常把個人利益放在資料的前面，這種自我保護的意識有可能會影響到試驗結果的準確度。參加測試的人投機取巧，不服用藥物，或在近期內參與多項試驗，甚至太多謬誤的藥物交互作用，都有可能導致試驗必須從頭重新開始。
　　同時，參加藥物測試的人也處於兩難的處境。臨床試驗在性質上是危險的工作，而試驗中心很難找到志願參加藥物測試的人列入候選名單。真正出於純粹利他主義的志願者，是十分罕見的。可是，付現金的話，就表示職業小白鼠的出現幾乎是無可避免的。替代方案就是回到早期招募試驗對象的模式。從第二次世界大戰到20世紀70年代之間，估計有90％的藥物是首先在監獄裡試驗的。一講到志願工作，囚犯的選擇並不多，不是要做粗工，就是當實驗室的小白鼠。在監獄的環境裡，藥物公司可密切監看囚犯的一舉一動，也可以仰賴州政府，避免囚犯作假。
　　當時，這些嚴格的科學實驗計劃促使藥物研發進入全盛期，數據高度精確，而且支出的成本比現代藥界低很多。不過，這樣的方式最後被囚犯權益運動人士終結了。運動人士將囚犯藥物研究的危險程度比作是20世紀30年代至70年代間的塔斯科基（Tuskegee）梅毒研究。當時，塔斯科基梅毒研究試驗的是抗梅毒藥物的功效，而醫生卻故意不治療由非裔貧窮久病者構成的控制組。因此，當法律禁止把監獄當成試驗地點後，藥物公司失去了可試驗一堆人體的大本營，不得不改變研究策略，放棄脅迫手段，改為提供利益誘惑。
　　因此，提供有價服務的志願者取代了囚犯。不久之後，一整個階層的民眾——多半是藍領工人、學生、移民——發現參加藥物試驗是邁向經濟獨立的方法。這種情況使得藥物公司陷入不自在的處境。
　　人類學家亞歷安娜·派崔娜（Adriana Petryna）曾在文章中引述某位資深藥物招募專員的話，提出招募問題是長久存在的問題：「我沒遇過真正掌握訣竅的人。有時很幸運，很快就能找到願意參與測試的人；不過，大部分的時候，真的很難找到患者，而之所以很難找，是因為大家都在找。」
　　在藥物試驗的交誼廳裡，法蘭克跟我說，他在這行是真正的老手。他身材高挑，一頭亂蓬蓬的黑髮，此時他接受的臨床試驗已近結尾階段。他跟我說，要把參與臨床試驗當成職業的話，訣竅並不是就這樣老實做下去，其實從邁阿密到西雅圖沿途有許多試驗中心，小白鼠會像季節性的勞工般遷徙。他說：「理想上，小白鼠每隔一個月就會爭取一次試驗，這樣就有時間讓體內的藥物排出來。如此一來，你就有30天的安全間隔，萬一發生預料之外的交互作用，還有緩衝時間。」此外，職業小白鼠（多半是前科犯、非法勞工或學生）從事這行都是為了能很快賺到錢。
　　他還別強調一件事：「如果要一直做這行，就必須顧好靜脈，不然看起來會像是毒蟲。」一副毒蟲樣肯定就沒辦法加入日後的試驗研究。他跟我說，皮膚上的針孔處要塗抹維他命E，這樣能加快癒合速度，還要盡可能讓手臂輪流打針。「第一次卡針的時候，真的很痛，不過卡針卡到第三次、第十次時，就不會在乎了。到參加試驗的一年後，你就會想把抽血者的針搶過來，自己打。若是碰到實習生，你根本不用多想啊，他們肯定會像剃刀一樣切你。」對於全職小白鼠而言，靜脈就是搖錢樹。要是沒有靜脈輸送藥物到法蘭克的循環系統，法蘭克就無法賺錢維生了。我把他的話全都牢記在心裡。
　　在這項試驗的第二天早上6點45分，服用完第二劑藥物後，我覺得自己已經完全做好準備了。他們給了我一小碗玉米片和全脂牛奶，要我15分鐘內吃完，然後跟一小組人一起排隊。這項樂威壯的試驗研究分成3個組別，分別是安慰劑組、中劑量組、高劑量組。我與法蘭克視線對望，對他微笑。他純熟、自在地看著護士，有如賽車手用眼睛打量分析著車道。
　　扎針的過程很順利，結束後，負責早班的年輕漂亮的護士要我去護士長那裡。護士長一副晚娘面孔，坐在桌子旁，而站在她右手邊的人手裡拿著手電筒。這兩人前方是一張藍色紙巾，紙巾上有一顆藥丸，還有一杯水。
　　「把藥丸放在舌頭上，一整杯水喝下去，藥丸一定要吞進去。藏在嘴巴裡的話，就會失去試驗資格。」我在此時領會到，法蘭克可能會有錦囊妙計，順利通過這類試驗。我吞下藥丸，那女人用手電筒檢查我的嘴巴，還要我移動舌頭，好確定我已經吞下藥丸了。
　　目前的樂威壯配方是以2毫克、5毫克、10毫克的劑量投藥，至於最嚴重的個案，還有20毫克的劑量。而我吞下的則是30毫克。高劑量是為了試驗人類承受度上限，以確保服用藥物的數百萬人不會中毒。就小白鼠而言，試驗中毒的界限就是此試驗的要點所在。也許30毫克已經足以讓某個人的陰莖下垂，可沒人想要遇到這種事。