腫瘤分類有很多方法，按照良性、惡性程度可以分為1期、2期、3期、4期；按照是否轉移可以分為原位腫瘤和轉移性腫瘤；按照發生部位分為肺癌、直腸癌、肝癌等等。而最近科學界又搞出了一個新的分類：「熱腫瘤」和「冷腫瘤」。難道不同腫瘤還有不同溫度嗎？
「冷熱腫瘤」乍聽起來有點像是中醫裡面的「陽盛陰虛」的說法，但這是地道的西方癌症研究領域中出現的新名詞。熱和冷，其實反映的是一個腫瘤裡面包含免疫細胞的多少。和大家想像的不同，腫瘤不是一大團癌細胞無規則聚集在一起，而是一個複雜的系統，裡面不僅僅有癌變的細胞，還有很多共生的正常細胞，比如血管細胞、免疫細胞等，正常細胞和癌細胞之間相互作用、互相影響。免疫細胞就是常見的、與癌細胞共生的正常細胞類型。如果癌細胞周圍的免疫細胞多，那這個腫瘤就是熱腫瘤，反之則是冷腫瘤。我們之所以關心癌細胞的冷熱，是因為現在很受追捧的「免疫檢驗點抑制劑」對「熱腫瘤」有用，而對「冷腫瘤」基本無效。
為什麼有「熱腫瘤」和「冷腫瘤」之分？為什麼有些腫瘤中有免疫細胞，有些沒有？
腫瘤的發生一定需要躲開免疫細胞的監控。一般有兩種情況，第一種是腫瘤細胞裝正常細胞裝得特別好，隱藏得很深，免疫細胞完全沒有發現異常，在顯微鏡下看，這類腫瘤中間往往沒有免疫細胞的影子，這就是「冷腫瘤」；第二種情況是腫瘤細胞沒有裝，免疫細胞已經識別並包圍了腫瘤細胞，但腫瘤細胞進化過程中啟動了免疫抑制，阻止了免疫細胞殺死癌細胞。如果我們在顯微鏡下面看這類腫瘤，會發現腫瘤中其實有很多「充滿正義感」的免疫細胞，但它們沒能發揮作用，這就是「熱腫瘤」。對「熱腫瘤」患者使用免疫檢驗點抑制劑療法，就會幫助已有的免疫細胞啟動，起到殺傷並清除癌細胞的效果。而對「冷腫瘤」，由於免疫細胞根本就不認識腫瘤細胞，啟動免疫系統也沒用，因此免疫療法效果很差。
這就像社會上的流氓有兩種，一種隱藏得很好，外界看起來完全是善良人士，比如華山派掌門人岳不群先生，大家根本就認不出來；另一種則是地方一霸，比如西門慶大官人這種，和官府勾結，大家都知道是壞蛋，卻也拿他沒辦法，但是這個時候如果中央反腐，從外省調個紀委書記過來，千夫所指之下，西門慶就得完蛋！冷腫瘤就像岳不群，熱腫瘤就像西門慶，現在的免疫療法只能搞定西門慶，暫時拿岳不群沒辦法。
那什麼東西決定腫瘤細胞是否能被免疫細胞識別呢？
免疫細胞（這裡特指T細胞）絕對是「外貌協會」的：它們特異性地識別和殺死細胞，主要靠的是這個細胞表面呈現的特徵。我以前文章說過，癌症是內源性疾病，癌細胞在絕大多數方面和正常細胞長得非常像，雖然我們知道它有問題，但免疫細胞要靠外表差異找出癌細胞來還真不容易。但如果能滿足兩點，免疫細胞就能特異識別癌細胞：１如果癌細胞裡面有一些突變基因製造出了突變蛋白；２如果突變蛋白片段被呈現到了細胞表面。這個呈現過程由「抗原呈現細胞」完成，癌細胞自己和它周圍別的細胞都可以呈現癌細胞的突變蛋白片段，這個免疫生物學有點複雜，大家不用太糾結，只需要記住有兩個關鍵步驟：要有突變蛋白，突變蛋白得呈現到細胞表面。
可惜，絕大多數的癌症突變都不會造成突變蛋白，而絕大多數突變蛋白都不會被呈現到細胞表面，因此免疫細胞識別癌細胞基本靠碰運氣。最近的研究表明，一個癌細胞平均要有100多個突變，才會出現一個能被免疫細胞識別的表面特徵。這就讓癌細胞能否被識別成了概率問題：癌症細胞的突變數量比較越多，機會就越大！
知道了這個，大家就會更明白為什麼菠蘿上次說免疫療法對吸煙肺癌患者的效果更好，因為抽煙肺癌患者的癌細胞平均突變超過了200個，有些還高達1000多個，所以抽煙的肺癌患者體內的免疫細胞很可能已經能夠識別並包圍了癌細胞，只是平時被抑制住了。於是也可以推論吸煙患者中的肺癌很大一部分都是「熱腫瘤」，而這些患者很可能是現在免疫療法的最大受益者。相反，對兒童癌症或者不抽煙的肺癌患者，腫瘤的突變數目少，很多都是「冷腫瘤」，因此目前免疫療法對他們效果可能有限，而更適合用靶向藥物。
最後要說明一下，腫瘤的「冷熱」並不是決定免疫療法效果的唯一因素。現在的免疫療法只對20％左右的吸煙肺癌患者有效。一方面不是所有吸煙肺癌都是「熱腫瘤」，另外由於不知道的原因，現有的免疫療法也不是對100％的「熱腫瘤」都有用。雖然對20％的晚期吸煙肺癌患者有效已經是個非常大的突破，但顯然我們在和癌症做鬥爭中還有很長的路要走。